特定疾病と診断されれば、40歳以上65歳未満の方でも介護保険を利用したサービスを受けることが可能です。しかし、介護サービスを受けるためには要介護認定などの手続きが必要です。
この記事では、特定疾病の定義や診断基準を解説するとともに、要介護認定の受け方や特定疾患との違いについて分かりやすく解説します。
「特定疾病」の定義とは
特定疾病（とくていしっぺい）とは、介護保険施行第2条で定められている16種類の疾病のことです。これらの疾病は65歳以上の高齢者の方に多いですが、40歳以上65歳未満でも発症が認められ、有病率など加齢との関係性が認められています。
3〜6か月以上継続して要介護状態や要支援状態になる割合が高い疾病のため、40歳以上65歳未満の方でも介護認定を受けることが可能です。
具体的な疾病は以下の16種類です。
- がん（回復の見込みがないと判断されたもの）
- 関節リウマチ
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
- 後縦靱帯骨化症
- 骨折を伴う骨粗鬆症
- 初老期における認知症
- 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）
- 脊髄小脳変性症
- 脊柱管狭窄症
- 早老症
- 多系統萎縮症（MSA)
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
- 脳血管疾患
- 閉塞性動脈硬化症（ASO)
- 慢性閉塞性肺疾患（COPD)
- 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
ただし上記の病名がついていても、症状や原因などが診断基準を満たしていない場合は、特定疾病にならない可能性もあります。
「特定疾病」には疾病ごとに診断基準がある
特定疾病とは単にその病気になっただけではなく、一定の診断基準を満たすことで必要です。
例えば「がん」の診断基準は、以下のいずれかの方法により悪性新生物であると診断され、治癒を目的とした治療に反応せず、進行性かつ治癒困難な状態にあるもの（余命6か月程度）とされています。
- 組織診断又は細胞診により悪性新生物であることが証明されているもの
- 組織診断又は細胞診により悪性新生物であることが証明されていない場合は、臨床的に腫瘍性病変があり、かつ、一定の時間的間隔を置いた同一の検査(画像診査など)等で進行性の性質を示すもの。
残りの15種類の疾病に関しても、それぞれ診断基準が明確に定められています。この診断基準を参考にしながら、主治医が判断して意見書などを作成します。
「特定疾病」と「特定疾患」の違い
特定疾病と似た言葉で特定疾患（とくていしっかん）があります。
特定疾患は、現在は指定難病と呼ばれ、難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）に定められています。定期的に対象疾患は増えており、現在はクッシング病やクローン病、無虹彩症など300以上の疾患が該当しているのです。
指定難病は長期間の治療が必要で、医療費負担が大きくなってしまうため医療費の助成制度の対象となっています。
特定疾病の40歳以上は介護保険の対象になる
特定疾病と診断されれば、40歳以上65歳未満の方でも要支援認定や要介護認定を受けることが可能です。認定を受けることで介護保険を利用した介護サービスを活用できるようになります。
具体的なサービスには訪問看護や訪問入浴など自宅で受けられる介護サービス、デイサービスやショートステイなど日帰りや短期間の宿泊などがあります。そのほかにも歩行器などの福祉用具の貸与や購入、必要な住宅改修のための助成を受けることも可能です。
特定疾病と診断された際にするべき2つのこと
介護保険を利用した介護サービスを活用するためには「要介護認定の申請」と「ケアプランの作成」の2つが必要です。1か月程度時間がかかりますので、特定疾病と診断されたら早めに手続きを進めていきましょう。
要介護認定を受けよう
特定疾病のケアには介護サービスが必要不可欠です。
特定疾病と診断されたら要介護認定を受けるための手続きを早めにおこないましょう。詳しい手続き方法や流れは後述しますが、必要書類を持って自治体の窓口へ問い合わせてください。申請から30日程度で認定を受けることができます。
ケアプランを立てよう
介護保険を利用した介護サービスを受けるためには、ケアプランを作成して自治体に提出する必要があります。ケアプランとは介護サービスの計画書のことで、ケアプランに沿って介護サービスが提供されます。
自分やご家族でケアプランを作成すること自体は可能ですが、介護度に応じたサービスの選択や各施設との連携など専門家以外では難しい作業です。基本的には担当のケアマネジャーに依頼して、相談しながら一緒に作成しましょう。
まだ担当のケアマネジャーがいない場合は、主治医や地域包括支援センターへ相談してください。
要介護認定の受け方と申請に必要なもの
要介護認定を受けるためには、自治体の窓口へ行って申請の手続きをする必要があります。申請に必要な書類は以下の通りです。
- 要介護認定申請書
- 印鑑
- マイナンバーカード
- 健康保険の被保険者証
- 介護保険の保険証
- 主治医の意見書
本人以外の代理人が窓口へ行く場合は、委任状などの代理権を確認できるものと、代理人の身分証明書及び印鑑が必要になります。自治体によって必要書類が違う可能性もありますので、事前に電話などでご確認ください。
申請すると自治体から調査員が自宅に訪問し、生活状況の確認や手足の動きや歩行状態などを確認して、介護認定の必要性を調査します。この時は家族も同席し、困っていることや不安に感じていることは必ず伝えるようにしましょう。
調査の結果や主治医の意見書などをもとにコンピューターで一次判定をおこない、最終的に地域の介護認定審査会（5名程度の医療・福祉・保健の専門家で構成）で話し合い、二次判定を確定します。
二次判定の結果を受けて自治体が要介護度などを決定し、原則として申請から1か月以内に認定結果の通知と被保険者証が送られてきます。
要介護認定の申請は代理人でも可能
疾病によっては、歩行が困難だったり入院していたりして、本人が直接自治体の窓口まで申請に行くのが困難な場合があります。その場合は家族や担当のケアマネジャーだけでなく、民生委員や地域包括支援センターのスタッフなどが代理で申請することが可能です。
特定疾病の治療では高額療養費制度が使える
治療費が高額な疾病の場合、高額療養費制度が活用できます。高額療養費制度とは、1か月に支払った医療費のうち、上限を超えた金額が還付される制度です。上限額は保険者の所得に応じて変わりますが、69歳以下で所得がほとんどなく住民税非課税者の場合、毎月の自己負担の上限額は35,400円程度です。
過去1年間で4回以上利用した場合は上限額がさらに下がります。長期での治療が必要な疾病も多いため、高額療養費制度を有効に活用しましょう。
特定疾病について正しく理解しよう
特定疾病と診断されたら、40歳以上65歳未満でも介護保険を活用したサービスを受けることが可能です。特定疾病について正しく理解して、介護サービスなどを上手に活用しましょう。特定疾病や介護認定などで分からないことがありましたら、お近くの地域包括支援センターや在宅医療に強いクリニックにご相談ください。
